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+ formulario

Llene el siguiente formulario con los datos solicitados del paciente, medicamento y  las sospechas de reacciones adversas que se presentan, así como los datos de contacto. Toda la información es importante para identificar y prevenir daños en los pacientes.

datos del medicamento

FECHA DE REPORTE 26/05/2022

datos del paciente

datos de sospecha de reacción adversa

Favor de anotar de la forma más completa el efecto adverso que sospecha es debido a uno de nuestros productos, la forma en que inició, si ha mejorado o empeorado, si ya lo tenía antes pero empeoró, si se relaciona con algo más, etc.

datos de quien reporta

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