+ formulario

Llene el siguiente formulario con los datos solicitados del paciente, medicamento y  las sospechas de reacciones adversas que se presentan, así como los datos de contacto. Toda la información es importante para identificar y prevenir daños en los pacientes.

datos del medicamento

FECHA DE REPORTE 26/05/2022

datos del paciente

datos de sospecha de reacción adversa

Favor de anotar de la forma más completa el efecto adverso que sospecha es debido a uno de nuestros productos, la forma en que inició, si ha mejorado o empeorado, si ya lo tenía antes pero empeoró, si se relaciona con algo más, etc.

datos de quien reporta

Todos los datos proporcionados serán tratados según la Ley Federal de Protección de Datos Personales en Posesión de los Particulares.
Para mayor información consulte nuestro aviso de privacidad.